Analisi tecnica delle criticità del modello pugliese tra costi standard, accreditamento e sostenibilità delle strutture
Negli ultimi anni il sistema della riabilitazione territoriale italiana è cambiato radicalmente. Sono cambiati: i bisogni assistenziali; i modelli organizzativi; gli standard di accreditamento; il ruolo della telemedicina; gli obblighi documentali; i requisiti di qualità; le modalità di presa in carico del paziente.
Nel frattempo, però, una domanda è rimasta sostanzialmente irrisolta: le tariffe regionali riconosciute alle strutture di riabilitazione coprono davvero il costo reale delle prestazioni richieste dal sistema sanitario? Nel caso della Regione Puglia, l’analisi normativa e tecnica delle delibere regionali più recenti porta ad una conclusione piuttosto chiara: il sistema tariffario appare sempre più distante dalla complessità organizzativa oggi richiesta ai centri di riabilitazione accreditati.
Ridurre il tema tariffario ad una semplice questione di “aumento delle rette” sarebbe un errore. Negli ultimi anni il legislatore nazionale ha progressivamente trasformato il modello della riabilitazione territoriale e oggi il sistema richiede:
- presa in carico multidisciplinare;
- continuità assistenziale;
- integrazione ospedale-territorio;
- intensità assistenziale modulata;
- gestione informatizzata dei percorsi;
- monitoraggio degli esiti;
- audit clinici;
- governo del rischio;
- sistemi qualità;
- telemedicina e teleriabilitazione;
- interoperabilità dei sistemi informativi;
- tracciabilità documentale.
Tutto questo ha un costo, ed è proprio qui che emerge la principale criticità del sistema pugliese: le tariffe sembrano ancora costruite secondo logiche storiche e incrementali, mentre il modello organizzativo è ormai completamente cambiato.
Le Linee di indirizzo approvate in Conferenza Stato-Regioni il 4 agosto 2021 hanno ridefinito la riabilitazione come: terzo pilastro del SSN accanto a prevenzione e cura; processo multidimensionale; rete integrata ospedale-territorio; sistema ad elevata complessità organizzativa. Il documento nazionale chiarisce inoltre un principio fondamentale: i sistemi di remunerazione devono essere coerenti con l’intensità assistenziale, la complessità clinica e gli obblighi organizzativi richiesti.
Questo passaggio è decisivo, perché se il sistema pretende: più personale; più integrazione; più documentazione; più qualità e sicurezza delle cure; più controlli; più digitalizzazione … Allora la tariffa deve necessariamente incorporare il costo reale di tali obblighi.
Dal punto di vista tecnico, il problema più rilevante riguarda il metodo utilizzato per costruire le tariffe. L’art. 8-sexies del D.lgs. 502/1992 stabilisce che la remunerazione delle prestazioni sanitarie debba fondarsi: sui costi standard; sui costi generali; sulla sostenibilità organizzativa e questo significa che una tariffa corretta dovrebbe nascere da una ricostruzione analitica dei costi reali.
In pratica occorrerebbe calcolare:
- costo del personale;
- sostituzioni;
- ferie e assenze;
- coordinamento;
- gestione qualità;
- sistemi informativi;
- requisiti di accreditamento;
- rischio clinico;
- formazione;
- cybersecurity;
- costi indiretti;
- costi organizzativi della teleriabilitazione.
Il sistema pugliese, invece, sembra essersi sviluppato soprattutto attraverso:
- aggiornamenti successivi;
- incrementi percentuali;
- correzioni di precedenti delibere;
- regimi transitori;
- sistemi di riconversione non completati.
Il risultato è un impianto tariffario che appare sempre meno coerente con la reale struttura dei costi.
Uno dei passaggi più delicati riguarda la DGR 1490/2022, successivamente corretta dalla DGR 1541/2022. La stessa Regione ha infatti riconosciuto la presenza di errori materiali nelle schede tariffarie e questo dato, da solo, merita attenzione perché, quando una tariffa sanitaria viene rideterminata e poi corretta dopo poche settimane, emerge inevitabilmente un problema di robustezza tecnica del procedimento.
Ma le criticità non si fermano qui. Il caso delle 39 ore mediche: un dettaglio solo apparentemente marginale. Nel sistema dele prestazioni riabilitative domiciliari, il regolamento regionale prevede: 13 ore mediche settimanali per ogni modulo da 25 prestazioni e 39 ore per tre moduli da 75 prestazioni.
Tuttavia, nelle ricostruzioni tariffarie regionali compare il riferimento a 38 ore. Sembra una differenza minima, ma in realtà non lo è, perché quella singola ora rappresenta un obbligo regolamentare, genera un costo reale, produce effetti economici annuali e incide su tutti i moduli accreditati. Ed è proprio questo il punto centrale: una tariffa non può ignorare costi obbligatori imposti dalla stessa normativa regionale.
La DGR 1541/2022 utilizza un criterio basato su:
- 25 prestazioni fisioterapiche;
- 2 accessi medici;
- totale: 27 prestazioni/die.
Tecnicamente, però, questo passaggio solleva dubbi importanti perché l’accesso medico non è economicamente assimilabile ad una seduta fisioterapica. Il medico governa il percorso clinico, effettua rivalutazioni, assume responsabilità sanitaria, coordina il PRI e svolge attività non seriali. Inserire gli accessi medici nello stesso denominatore delle prestazioni fisioterapiche e/o logopediche rischia quindi di diluire artificialmente il costo reale della componente medica.
Un altro elemento poco discusso riguarda il numero di giornate lavorative utilizzate nei calcoli regionali. La Regione utilizza infatti il parametro di 312 giornate annue, ma tale valore: non considera ferie, non considera festività, non considera ECM, non considera malattie, non considera maternità, non considera permessi e non considera riduzioni produttive fisiologiche. Il risultato è molto semplice: più aumenta artificialmente il numero di prestazioni teoriche, più si riduce il costo unitario della singola prestazione. È un effetto matematico prima ancora che amministrativo.
Negli ultimi anni il sistema di accreditamento è diventato enormemente più complesso. Il RR 16/2019, ad esempio, introduce audit, PDCA, verifiche OTA, gestione qualità, governo clinico, sistemi documentali, indicatori e monitoraggi continui. Tutto questo comporta: necessità di personale amministrativo, coordinatori delle professioni sanitarie, software, sistemi privacy, cybersecurity, formazione e molto tempo lavoro indiretto.
Eppure, nelle schede tariffarie regionali non emerge chiaramente una valorizzazione piena di questi costi ed è qui che nasce una delle principali contraddizioni del sistema: la Regione aumenta progressivamente i requisiti obbligatori ma non aggiorna integralmente il modello economico necessario a sostenerli. Allo stesso tempo, non considera tutti i costi imposti dall’evoluzione normativa: polizze catastrofali, per il rischio sanitario, whistleblowing, trasparenza amministrativa etc.
L’Accordo Stato-Regioni del 18 novembre 2021 ha formalmente riconosciuto la teleriabilitazione come parte integrante dell’assistenza sanitaria. Il documento prevede addirittura l’equivalenza tariffaria tra prestazioni in presenza e prestazioni a distanza e questo significa che la teleassistenza non è una prestazione “minore”, richiede standard professionali equivalenti e infrastrutture tecnologiche dedicate.
La realtà organizzativa è molto complessa perché la teleriabilitazione comporta infatti: piattaforme digitali, sicurezza informatica, tracciabilità, supporto tecnico, continuità di rete, sistemi interoperabili e monitoraggio da remoto e anche in questo caso emerge un problema evidente: le tariffe regionali sembrano non incorporare integralmente i nuovi costi della sanità digitale.
C’è poi un ulteriore elemento spesso sottovalutato, ovvero che le strutture accreditate non operano solo con tariffe predeterminate, ma operano anche all’interno di tetti di spesa, regressioni tariffarie, limiti volumetrici e budget annuali. Questo produce un effetto molto pesante per la possibile sottostima della tariffa e l’ulteriore compressione economica tramite budget. In pratica, la struttura potrebbe non percepire mai il valore teorico pieno della tariffa.
La giurisprudenza amministrativa ha riconosciuto alle Regioni ampia discrezionalità nella programmazione sanitaria, ma discrezionalità non significa arbitrio. I giudici amministrativi richiedono infatti un’istruttoria adeguata, coerenza tecnica, ragionevolezza, trasparenza e verificabilità del procedimento. Le tariffe possono essere contestate quando i dati risultano incoerenti, i costi standard non sono verificabili, gli standard obbligatori non vengono remunerati o emergono errori matematici o istruttori.
Il punto più delicato non riguarda soltanto il singolo errore tecnico perché il problema reale è molto più ampio. Negli ultimi anni il sistema ha chiesto alle strutture: maggiore qualità e sicurezza delle cure, maggiore complessità organizzativa, maggiore digitalizzazione, maggiore tracciabilità, maggiore integrazione e maggiore responsabilità clinica, ma contemporaneamente il modello tariffario sembra essere rimasto ancorato a logiche costruite per un sistema organizzativo molto diverso. Questa discrasia rischia di produrre effetti rilevanti: tensione economica delle strutture, riduzione della sostenibilità gestionale, difficoltà di investimento, criticità occupazionali, rallentamento della innovazione e possibile compromissione della qualità assistenziale.
Esiste una criticità strutturale ancora più rilevante, che probabilmente rappresenta oggi il principale fattore di squilibrio economico delle strutture di riabilitazione accreditate: il mancato adeguamento tempestivo delle tariffe rispetto all’aumento del costo del personale derivante dai rinnovi contrattuali obbligatori.
Nel sistema della riabilitazione territoriale il costo del lavoro rappresenta infatti la componente largamente prevalente della tariffa. La quasi totalità dell’organizzazione sanitaria si fonda su personale sanitario altamente qualificato: medici, fisioterapisti, logopedisti, terapisti occupazionali, psicologi, infermieri, OSS, coordinatori sanitari e personale amministrativo dedicato ai processi di accreditamento e controllo. Proprio per questo motivo, qualsiasi incremento contrattuale produce un impatto economico immediato e diretto sulla sostenibilità delle strutture. Nel caso della Regione Puglia, il problema assume una rilevanza ancora maggiore perché il sistema regionale impone, quale requisito per l’ottenimento e il mantenimento dell’accreditamento istituzionale, l’applicazione del CCNL AIOP ARIS sottoscritto l’8 ottobre 2020. Questo significa che le strutture non hanno alcuna discrezionalità reale sul costo del personale: l’aumento contrattuale è obbligatorio, immediatamente esigibile e imposto dallo stesso sistema regolatorio regionale.
Ed è proprio qui che emerge una delle più evidenti contraddizioni del modello tariffario pugliese: da un lato la Regione impone correttamente standard occupazionali, qualifiche professionali e applicazione del CCNL di settore; dall’altro, però, il sistema tariffario non recepisce in modo automatico, immediato e sistematico gli incrementi del costo del lavoro derivanti dai rinnovi contrattuali e il risultato è estremamente critico sotto il profilo economico-finanziario.
Tra il momento in cui il contratto collettivo viene aggiornato e il momento in cui le tariffe vengono eventualmente rideterminate possono trascorrere mesi, se non anni. In questo intervallo temporale le strutture si trovano costrette a sostenere integralmente maggiori costi obbligatori senza alcuna corrispondente compensazione tariffaria. In pratica, la tariffa diventa strutturalmente insufficiente rispetto al costo reale della prestazione e questo fenomeno produce effetti sistemici molto pesanti: compressione dei margini operativi, tensioni di liquidità, riduzione della capacità di investimento, difficoltà nel mantenimento degli standard organizzativi, rallentamento dei processi di innovazione, aumento del rischio di crisi aziendale, possibile compromissione della continuità assistenziale.
Si genera soprattutto un paradosso giuridico ed economico: il sistema pubblico impone obblighi contrattuali inderogabili senza garantire contestualmente un adeguamento economico coerente con i costi che esso stesso determina. Per questo motivo, un moderno sistema tariffario dovrebbe necessariamente prevedere un meccanismo automatico di aggiornamento delle tariffe immediatamente collegato ai rinnovi dei CCNL obbligatori di settore, soprattutto nei comparti ad alta intensità di lavoro come la riabilitazione territoriale. In assenza di tale meccanismo, il rischio non è soltanto la difficoltà economica delle singole strutture, ma una progressiva destabilizzazione dell’intero sistema della riabilitazione accreditata.
Oggi non basta più aggiornare percentualmente le tariffe, ma serve un cambio metodologico perché una tariffa moderna dovrebbe essere costruita:
- sui costi standard reali;
- sugli standard organizzativi effettivi;
- sulla multidisciplinarietà;
- sulla continuità assistenziale;
- sui costi digitali;
- sul costo pieno del personale;
- sui requisiti di accreditamento;
- sulle assenze fisiologiche;
- sulla sostenibilità concreta delle strutture.
In assenza di questa ricostruzione, il rischio è di avere un sistema formalmente conforme ma economicamente sempre più fragile.
La questione della determinazione tariffaria delle prestazioni riabilitative non riguarda soltanto gli operatori del settore, ma riguarda direttamente la sostenibilità del sistema territoriale, il futuro della riabilitazione, la qualità e sicurezza dell’assistenza, il diritto alla continuità terapeutica e l’equilibrio tra programmazione sanitaria e sostenibilità economica.
La Regione Puglia si trova oggi davanti ad una scelta cruciale: continuare con un modello costruito prevalentemente su logiche storiche e correttive oppure avviare una vera ricostruzione analitica dei costi standard della riabilitazione territoriale, perché il punto non è soltanto quanto costa la riabilitazione, ma capire quanto costa realmente garantire una riabilitazione di qualità e sicura, appropriata, moderna, multidisciplinare, digitale e conforme agli standard che lo stesso sistema sanitario oggi pretende.
